慢性鼻－鼻窦炎的诊断和治疗，你需要知道这些！
中华医学会呼吸学分会哮喘学组牵头召集呼吸科、耳鼻咽喉头颈外科、儿科、变态反应科等相关领域专家，结合国内外最新的循证医学依据，制订《上－下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》。
以下主要为该共识中关于慢性鼻－鼻窦炎(CRS)的诊断和治疗部分内容。
诊断
主要症状为鼻塞和黏脓鼻涕，次要症状为头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。
主要体征为来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。
鼻窦CT扫描显示窦口复合体或鼻窦黏膜病变，鼻腔鼻窦内软组织密度影。
治疗
CRS为复杂易复发疾病，且CRS常与下气道疾病关系密切，患者对疾病的知晓和对治疗的理解，是提高依从性和减少复发的关键因素。
2药物治疗(1)鼻用糖皮质激素(INCS)：一线治疗药物，具有明显的抗炎和抗水肿作用，疗程至少3个月，喷鼻1～2次/d。布地奈德混悬液雾化吸入治疗亦为可选方案。
(2)口服糖皮质激素：可在术前使用3～5 d。有助于减少局部血管生成及毛血管通透性，进而减少术中出血及手术时间。
(3)抗生素：在慢性鼻窦炎患者的脓涕或分泌物病原学检查中发现金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或是其他病原菌时才推荐使用(EPOS2012指南推荐阿莫西林克拉维酸钾口服不少于2周)。大环内酯类抗生素的使用，目前看法有分歧。在血清IgE水平正常且EOS数量不多、不伴有息肉、手术后复发、炎症迁延不愈的患者，可酌情使用。但应密切关注该药的耐药性和不良反应。
(4)白三烯拮抗剂：适用于合并哮喘的CRS患者。
(5)鼻腔冲洗：EPOS将鼻腔冲洗列为CRS不伴息肉的A类推荐，冲洗可以将鼻腔的变应原、分泌物清除，改善黏膜纤毛清除功能，减轻涕倒流。推荐使用温生理盐水。
鼻腔鼻窦术后可短期使用3%高渗盐水，以减轻鼻腔黏膜水肿，但其对鼻黏膜的刺激比生理盐水高，黏液毡电解质失平衡，故不建议长期使用。
(6)黏液促排剂：此类药物可能具有稀化分泌物、改善纤毛活性、促进黏液排出等有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复等作用，但需循证医学证据支持。
3手术治疗药物治疗3个月症状无改善可采用鼻内镜手术，手术目标是切除不可逆病灶并恢复鼻腔和鼻窦的通气引流功能，有助于药物到达窦腔控制黏膜炎症，鼻腔鼻窦黏膜应充分保留。如患者伴有明显的结构不良应同期处理。合并哮喘、阿司匹林不耐受等疾病的难治性CRS患者，术后复发率较高，需强化长期随访和术腔管理，并与下呼吸道炎症协同治疗，加强术后换药、全身及局部抗炎症治疗，以减少复发。
<6岁儿童CRS的诊断与管理
(1)主要症状与体征与成人相似，但较多出现咳嗽、清嗓子和鼻后滴流，次要症状有听力下降、头痛、注意力不集中等。咽后壁可见脓性分泌物。鼻咽部常见较大的腺样体。
(2)CT表现与成人相似。由于儿童频发感冒，鼻窦常同时受累，CT异常表现可随感冒康复而自行好转，故儿童CRS诊断主要依据症状，不推荐常规进行鼻窦CT扫描。在考虑CRS患儿伴有腺样体肥大、渗出性中耳炎、药物治疗效果不佳时，或出现并发症时可选做，以评估是否需要手术。
2药物治疗(1)抗菌药物：儿童CRS多与病毒感染、变应性及炎症反应有关，细菌感染较少，故不推荐常规使用抗菌药物。必要时可参考细菌培养和药敏试验报告选择敏感抗生素，也可经验性选用耐β-内酰胺酶类抗生素，疗程不少于2周。
(2)INCS：为一线治疗药物，方法参考成人，建议疗程3个月。不建议儿童常规使用全身激素。
(3)雾化吸入糖皮质激素：CRS伴有腺样体肥大和(或)渗出性中耳炎时，建议经鼻雾化吸入。
(4)黏液溶解促排剂：在伴有大量脓涕时可使用，疗程不少于2周。
(5)鼻腔冲洗：推荐使用温生理盐水冲洗。
(6)中药：循证依据不足，酌情用于辅助治疗。
3手术治疗儿童原则上不推荐手术治疗CRS，在伴有腺样体肥大和(或)渗出性中耳炎，经正规药物治疗失败后，可采用手术切除腺样体或鼓室置管，但应严格把握适应证。
4疗效评估对CRS药物治疗疗效不佳的患儿应关注是否伴发腺样体肥大和(或)渗出性中耳炎。伴有鼻塞严重、张口呼吸、鼾声大、睡眠不宁、听力不佳的患儿，药物治疗不理想，应通过影像学和听力学检查评估病情，及早做出相应的处置。
CRS伴下气道慢性炎症性疾病的诊治流程
CRS与下气道慢性炎症性疾病关系密切，如阿司匹林不耐受、哮喘、支扩、DPB、慢阻肺等。这类患者往往CRS症状重，易复发。因此，正确评估CRS的严重程度及其是否合并下气道疾病对治疗十分重要。CRS伴下气道慢性炎症性疾病的诊治流程见图2。
图2 CRS伴下气道慢性炎症性疾病的诊治流程
2治疗(1)伴下气道炎症指标异常：若ICS疗效不佳可加服孟鲁司特钠3个月，视下气道炎症指标好转与否调整用药时间。
(2)伴慢性咳嗽：须明确慢性咳嗽的病因，若为UACS可加服孟鲁司特钠及镇咳药物，布地奈德混悬溶液1～2 mg/次，1～2次/d雾化吸入。若患者存在咳嗽变异性哮喘、胃食管反流、咽喉气道反流病，应制定相应治疗方案。
(3)伴哮喘：哮喘治疗方案须在呼吸科医师指导下制定。
3疗效评估(1)应对鼻及下气道临床症状及异常的检查指标进行追踪以评估疗效。鼻部症状常采用VAS评分，检查鼻分泌物中EOS计数、鼻窦影像学和鼻内镜检查；下气道诱导痰中EOS计数、FeNO、支气管激发试验等是常规的评估方法。具体方法参阅评估部分。CRS伴有下气道疾病时，应请呼吸科会诊并提出治疗建议；
(2)术后疗效评估；
(3)评估气道炎症的疗效。
4患者的教育和管理提高患者对CRS疾病的认识，强调CRS的难治性及易复发性，使患者清楚治疗方案，保守治疗无效时建议行功能性鼻内镜手术，明确告知患者手术风险及目的，以及术后尚需规范化的药物治疗。
以上内容（非全文）摘自：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.上－下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识[J].中华医学杂志,2017,97(26):2001-2022.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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